Ortopedia

Il nostro obiettivo è individuare le singole patologie da trattare per via incruenta con terapie fisiche riabilitative o terapie infiltrative oppure sottoporre il paziente a trattamento chirurgico al fine di ottenere una cura che garantisca i migliori risultati per il recupero funzionale dei soggetti stessi.
Si effettuano visite al fine di individuare tramite l'anamnesi , l'esame obiettivo e eventuali esami diagnostici strumentali la patologia ortopedica in questione.

Artrosi del Ginocchio

L’artrosi è tra le più diffuse patologie che affliggono la popolazione generale. Sia l’osso che la cartilagine sono tessuti vivi, continuamente soggetti a fenomeni di usura e riparazione durante tutto l’arco della vita adulta. Quando le sollecitazioni sono eccessive, si rompe l’equilibrio e la cartilagine si assottiglia.


L’ARTROSI PROVOCA UNA PROGRESSIVA USURA DELLA CARTILAGINE

La sua frequenza aumenta progressivamente con l’avanzare dell’età ed il picco di incidenza si stabilizza attorno ai 75-80 anni. Tuttavia, fattori costituzionali, traumatici o secondari ad altre patologie, possono abbassare notevolmente l’età di esordio della malattia. È una delle patologie in cui i dati in letteratura sono maggiormente discordanti.

Diversi studi hanno riscontrato un’associazione con il peso corporeo, associazione che sembra essere conseguenza diretta del sovraccarico, più che legata a fattori comuni nello sviluppo di obesità e artrosi, Altri fattori predisponesti sono risultati lo stile di vita e l’attività fisica impegnativa.
In Italia si è dimostrato che la prevalenza di artrosi è più alta nei soggetti di età maggiore dei 65 anni; le articolazioni più colpite sono il ginocchio, le mani e l’anca.
Sintomi


In merito ai sintomi dell’artrosi, essi sono parzialmente diversi a seconda della zona colpita. Se colpito da artrosi è il ginocchio, oltre al dolore (specie nel compiere le scale, fig. 3), spesso si riscontra una tumefazione dovuta alla iperproduzione del liquido sinoviale (fig.4). Tale liquido è deputato, in condizioni di normalità, a lubrificare l’articolazione. Il movimento della articolazione, al contrario, risulta limitato dall’insorgenza di corpi mobili intra- articolari, che vanno a intaccare la membrana del ginocchio, facendo risultare vana la produzione del liquido sinoviale stesso. In situazioni gravi, nella articolazione si manifestano evidenti deformità ossee sotto forma di speroni e deviazioni degli assi fisiologici (fig.5), rigidità articolari che comportano una progressiva limitazione del movimento fino ad una impossibilità di piegare o estendere completamene il ginocchio.

In linea generale, comunque, possiamo dire che il fisico reagisce con un meccanismo di difesa il quale, al fine di evitare il dolore che deriverebbe dal ripetuto e ampio movimento articolare, tende a rendere più difficoltoso il compimento di un passo più lungo e di gesti e posture che comportano una dilatazione e un allentamento delle tensioni delle articolazioni, fino a bloccare del tutto l’articolazione stessa. Infine compaiono degli scrosci articolari udibili durante il movimento articolare.

 

Diagnosi

 

La degenerazione della cartilagine in corso di osteoartrosi è caratterizzata da profonde alterazioni della superficie articolare che vanno dalla perdita parziale alla completa erosione di tessuto. Nelle fasi precoci della malattia può essere utile effettuare una Risonanza Magnetica che mostra le alterazioni della cartilagine ed evidenzia lesioni associate che possono favorire la progressione della patologia, quali le rotture del legamento crociato anteriore e dei menischi, che generano una instabilità articolare. Nelle fasi più avanzate, la radiografia tradizionale fornisce le informazioni migliori per lo studio della patologia. I segni radiografici della artrosi sono la riduzione dello spazio articolare, la sclerosi o ispessimento del tessuto osseo sotto cartilagineo, la presenza di cavità ossee denominate geodi, la formazione di sporgenze ossee detti osteofiti come tentativo dell’organismo di ampliare la superficie articolare per opporsi alla instabilità articolare.

 

Terapia dell’artrosi

Negli stadi più precoci la artrosi può trarre beneficio dalla terapia non chirurgica:

-Fisioterapia (TENS, esercizi di stretching, potenziamento muscolare, movimento attivo e passivo, TECAR)

- Riduzione del peso nei soggetti obesi

-Analgesici e antiinfiammatori

-Agenti condroprotettivi, con risultati ancora non conclusivi.

- Infiltrazioni con Acido ialuronico e/o Cortisone

- infiltrazioni con plasma ricco in piastrine e fattori di crescita

- infiltrazioni con cellule mesenchimali prelevate da tessuto adiposo addominale

 

Terapia chirurgica:

 

Negli stadi iniziali della osteoartrosi la chirurgia artroscopica può avere qualche utilità, ma solo in casi selezionati. Con l’utilizzo della telecamera è possibile effettuare dei lavaggi articolari, asportare frammenti di tessuto condrale lesionato ed aspirare i liquidi articolari pieni di sostanze mediatrici dell’infiammazione. Con tale tecnica, il paziente può aspettarsi un sollievo temporaneo dal dolore; tuttavia i risultati sono imprevedibili, oltre a non poter correggere la causa e modificare la progressione della patologia. Talvolta, nei pazienti più attivi e giovani, che presentano una artrosi iniziale con una deviazione dell’asse meccanico del ginocchio, può essere conveniente effettuare una osteotomia correttiva, in alternativa alla protesi totale di ginocchio (fig6), che ha il vantaggio indubbio di conservare la propria articolazione cercando di rallentare il consumo progressivo della cartilagine residua. Questa tecnica, tuttavia, ha delle indicazioni limitate, in quanto dovrebbe essere proposta a pazienti con meno di 60 anni di vita, non obese, con un asse del ginocchio non troppo deviato, e con legamenti crociati ed un compartimento contro-laterale il più possibile sani. Controindicazioni assolute sono i pazienti affetti da artropatie infiammatorie croniche ed autoimmuni come la artite reumatoide ecc; artosi diffua in tutto il ginocchio; pazienti che hanno già affrontato un intervento al ginocchio in cui è stato tolto il menisco; il paziente poco motivato che non accetta il lungo periodo di convalescenza

In pazienti giovani, altamente selezionati e con un iniziale e selettivo danno della cartilagine si possono tentare degli interventi di riparazione biologica, quali tecniche di stimolazione del midollo osseo (abrasioni e microfratture sotto giuda artroscopia), innesti osteocondrali autologhi o allologhi (prelievi di tessuto osteocondrale innestati nel difetto), innesti di condrociti in sospensione (trapianti di frammenti di cartilagine prelevati dal paziente e re-impiantati dopo opportuni trattamenti), innesti di cartilagine ingegnerizzata, tecniche di rigenerazione guidata dei tessuti con innesti di proteine organiche (collagene ecc.) e matrice minerale (idrossiapatite ecc.).

 

Protesi parziale o totale di ginocchio

 

Indicazione ideale o assoluta ad una protesi di ginocchio:

paziente con storia di dolore invalidante al ginocchio, possibilmente monoarticolare, resistente alla terapia conservativa, con deformità in varo o valgo dell’articolazione, limitazione del movimento, gonfiore (idrarti recidivanti); radiografia che mostra i segni di una severa artrosi del ginocchio con contatto osso-osso della articolazione, geodi, osteofiti (speroni), sclerosi subcondrale.

L’indicazione, viceversa, è relativa o discutibile in caso di:

sintomi poliarticolari (dolori in molte articolazioni), modesto dolore al ginocchio, radiografia mostrante una lieve artrosi con rima articolare conservata, paziente affetto da depressione.

Le protesi articolari, possono essere più o meno invasive. Le meno aggressive sono le protesi mono o uni-compartimentali; piccole protesi che sostituiscono un solo compartimento di ginocchio, generalmente l’interno. Hanno il vantaggio di avere un più rapido recupero nel periodo post-operatorio e di poter risparmiare il patrimonio osseo per una eventuale futura revisione della protesi.

Tuttavia, è sconsigliabile impiantarle in pazienti con peso corporeo superiore a 82 kg, con una rottura del legamento crociato anteriore, affetti da artropatie infiammatorie croniche, con deformità in varismo/valgismo superiore a 15°, con una limitazione del movimento maggiore di 10°, con una pregressa asportazione del menisco controlaterale, con degenerazione importante del compartimento controlaterale e della femoro-rotulea.

 

In tutti questi ultimi casi, è necessario usare una protesi totale, con conservazione del legamento crociato (casi meno gravi) o sostituzione del legamento crociato anteriore (casi più gravi).

Artrosi dell'anca

L’artrosi è tra le più diffuse patologie che affliggono la popolazione generale. Sia l’osso che la carilagine sono tessuti vivi continuamente soggetti a fenomeni di usura e riparazione durante tutto l’arco della vita adulta. Quando le sollecitazioni sono eccessive, si rompe l’equilibrio e la cartilagine si consuma.

La sua frequenza aumenta progressivamente con l’aumentare dell’età ed il picco di incidenza si stabilizza intorno ai 75-80 anni di età. Tuttavia, fattori costituzionali, traumatici o secondari ad altre patologie possono abbassare notevolmente l’età di esordio della malattia.

Fattori predisponenti sono l’età, il peso corporeo, lo stile di vita, l’attività fisica impegnativa, la familiarità.

Sintomatologia

Tra i primi sintomi che vanno progressivamente ad intensificarsi, oltre a dolore e fitte nella zona inguinale, e lungo la coscia fino al ginocchio, si manifestano difficoltà a deambulare (andatura a piccoli passi), ad accavallare le gambe e a compiere movimenti anche banali, quali allacciarsi le scarpe. In uno stadio più avanzato, è possibile evidenziare deformità ossee che comportano un accorciamento dell’arto colpito ed un blocco dell’articolazione. Inoltre compaiono crosci articolari durante il movimento dell’anca.

Diagnosi

La degenerazione della cartilagine in corso di osteoartrosi è caratterizzata da profonde alterazioni della superficie articolare che vanno dalla perdita parziale alla completa erosione del tessuto. Nelle fasi precoci della malattia può essere utile effettuare una risonanza magnetica che mostra le alterazioni della cartilagine. Nelle fasi più avanzate, la radiologia tradizionale fornisce le informazioni migliori per lo studio della patologia. Segni radiologici dell’artrosi sono la riduzione della rima articolare, la sclerosi dell’osso subcondrale ovvero l’ispessimento del tessuto osseo sottostante la cartilagine, la presenza di cavità ossee denominate geodi, la formazione di sporgenze ossee dette osteofiti, come tentativo dell’organismo di ampliare la superficie articolare per opporsi alla instabilità articolare.

Terapia

Negli stadi più precoci dell’artrosi il paziente può trarre beneficio dalla terapia conservativa non chirugica:

  • Fisioterapia
  • Riduzione del peso nei pazienti obesi
  • Analgesici ed antinfiammatori
  • Agenti condroprotettivi (integratori)
  • Infiltrazioni con acido ialuronico/ cortisonici
  • Infiltrazioni con plasma ricco di piastrine e fattori di crescita

 

Terapia chirurgica

Negli stadi più iniziali una chirurgia artroscopica di anca può avere qualche utilità, soprattutto in casi selezionati di conflitto femoro-acetabolare. Con l’utilizzo della telecamera è possibile effettuare dei lavaggi articolari, asportare frammenti distaccati di cartilagine articolare, aspirare liquido articolare pieni di mediatori dell’infiammazione. Con tale tecnica il paziente può aspettarsi un sollievo temporaneo dal dolore; tuttavia, i risultati sono imprevedibili. In pazienti giovani, altamente selezionati, e con un iniziale selettivo danno della cartilagine si possono tentare degli interventi di riparazione biologica quali tecniche di stimolazione del midollo osseo (abrasioni e microfratture sotto guida artroscopica) innesti osteocondrali autologhi o allologhi (prelievi di tessuto osteocondrale innestati nel difetto), innesti di condrociti in in sospensione (trapianti di frammenti di cartilagine prelevati dal paziente e reimpiantati dopo opportuni trattamenti), innesti di cartilagine ingegnrizzata, tecniche di rigenerazione guidata dei tessuti con innesti di proteine organiche (collagene ecc..), e matrice minerale (idrossiapatite).

Protesi totale dell’anca

Obiettivi della chirurgia:
Attenuare il dolore, recuperare la funzione e la mobilità, longevità dell’impianto.

Gli interventi di protesi totale di anca sono destinati ad aumentare con il passare del tempo in quanto sono considerati, a tutt’oggi, uno degli interventi di chirurgia ortopedica di maggior soddisfazione per il paziente e per il chirurgo. Circa il 90% delle protesi evidenziano una sopravvivenza a 15 anni e molti dei pazienti mantengono un risultato clinico più che soddisfacente nel tempo con un tasso di complicazioni che si verifica nel 1% dei casi; le maggiori delle quali sono la mobilizzazione dell’impianto, l’instabilità, le infezioni, le fratture periprotesiche, il tromboembolismo venoso, lesioni vascolari e neurologiche.

La mobilizzazione è lo scollamento di una o più componenti protesiche (cementate e non) dal tessuto osseo che le accoglie. E’ un processo che si verifica dopo alcuni anni di vita dell’impianto ed è causato dalla reazione dell’organismo alla produzione di detriti dovuta alla progressiva usura dei materiali utilizzati. Oggi, per fortuna, con la produzione di nuovi e più accurati materiali, (ceramiche, polietileni altamente reticolati con aggiunta di antiossidanti come la vit E1) il tasso di usura, e, di conseguenza, di mobilizzazioni dell’impianto, si è ridotto notevolmente.

Molto raramente può avvenire la rottura di una componente protesica. I fattori che si ritiene abbiano un ruolo primario nella durata dell’impianto sono una corretta selezione del paziente, la qualità dei materiali, un corretto posizionamento della protesi.

Esistono diversi tipi di protesi, più o meno conservative. Quando possibile, conviene proteggere il patrimonio osseo, per poter reintervenire più agevolmente, in futuro. In questa ottica, nascono gli steli più corti (meno invasivi), come le protesi di rivestimento ed a conservazione del collo.

Tuttavia, le protesi mininvasive, consentono di preservare solo osso femorale (meno utile) e non sul versante acetabolare (anatomicamente più povero di tessuto osseo valido per una revisione della protesi).

Vie chirurgiche di accesso all’anca

Le incisioni con cui i chirurghi si possono approcciare all’anca, sono principalmente di tre tipi:

accesso anteriore, laterale e postero-laterale.

Approccio anteriore:

vantaggi

  • Minor danni ai muscoli maggiori: si può passare attraverso i muscoli senza distaccarli
  • Minor dolore e più rapido recupero post operatorio nelle prime settimane
  • Precoce mobilizzazione e deambulazione del paziente
  • Minor ospedalizzazione

Svantaggi

  • Di difficile esecuzione in pazienti obesi o con massa muscolare importante
  • L’area chirurgica è posizionata vicino al nervo cutaneo laterale del femore (intorpidimento della coscia fino a dolore, meralgia parestesica)
  • Maggior tasso di problemi di guarigione delle ferite, soprattutto in soggetti obesi
  • Più difficile riprendere la stessa via nelle revisioni delle protesi

Approccio laterale:

Vantaggi

  • Facile esecuzione
  • Di facile estensione in caso di revisione
  • Minor tasso di lussazioni

Svantaggi

  • Distacco di muscoli maggiori (gluteo medio, piccolo gluteo)
  • Insufficienza glutei (Zoppia con trendelemburg positivo)
  • Ossificazioni eterotopiche
  • Lesione del nervo gluteo superiore, nervo femorale

 

Approccio postero-laterale:

vantaggi

  • Facile esecuzione
  • Di facile estensione in caso di revisione
  • Split dei muscoli glutei senza distacco delle inserzioni ossee

 

Svantaggi

  • Maggior tasso di dislocazioni, in mani poco esperte
  • Più facile allungare l’arto operato, per ottenere maggiore stabilità
  • Lesione nervo sciatico (1,3%)

Infine, ruolo fondamentale nel successo dell’intervento, spetta ad una corretta ed impegnativa riabilitazione volta al recupero del tono muscolare, del movimento e ripristino di una corretta deambulazione.

 

Dr. Marco Villa

Specialista in Chirurgia Ortopedica

Cell 328/9549230

Segretaria: 328.3548028

Casa di Cura Guarnieri ,via Tor de Schiavi 139

E-mail: mac.villa@libero.it

Email: marcovillaortop@gmail.com

 

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